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Medizinischer Fragebogen
waibelMEDIA IT e.U.
2023-09-25T15:14:05+02:00
Medizinischer Fragebogen
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Frau
Herr
Titel
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Vorname
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Sozialversicherungsnummer
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Ich habe eine Sozialversicherungsnummer (AT)
Ich habe keine Sozialversicherungsnummer (AT)
Größe und Gewicht
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Blutgruppe
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--- Blutgruppe auswählen ---
nicht bekannt
A-
A+
B-
B+
0-
0+
AB-
AB+
Wie lautet Ihre Sozialversicherungsnummer
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Wie lautet Ihr Geburtsdatum
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Sonstige Vertrags- oder Versicherungsnummmer
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Anschrift
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Ort
Region
Postleitzahl
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikanische Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktika
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien (Plurinationaler Staat)
Bonaire, Sint Eustatius und Saba
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Curaçao
Côte d'Ivoire
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominikanische Republik
Dänemark
Ecuador
El Salvador
Eritrea
Estland
Eswatini (Königreich)
Falklandinseln (Malwinen)
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Färöer-Inseln
Gabun
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard- und McDonald-Inseln
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran (Islamische Republik)
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kaimaninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln (Keelinginseln)
Kolumbien
Komoren
Kongo (Demokratische Republik)
Kongo (Republik)
Korea (Demokratische Volksrepublik)
Korea (Republik)
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos (Demokratische Volksrepublik)
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldau (Republik)
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niger
Nigeria
Niue
Nordmazedonien (Republik)
Norfolkinsel
Norwegen
Nördliche Marianen
Oman
Osttimor
Pakistan
Palau
Palästina (Staat)
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russland
Réunion
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slowakei
Slowenien
Somalia
Spanien
Spitzbergen
Sri Lanka
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin (französisch)
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Suriname
Syrien (Arabische Republik)
São Tomé und Príncipe
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südsudan
Tadschikistan
Taiwan, Republik China
Tansania (Vereinigte Republik)
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
USA
Uganda
Ukraine
Ungarn
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikanstadt (Staat)
Venezuela (Bolivarische Republik)
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigtes Königreich von Großbritannien und Nordirland
Vietnam
Wallis und Futuna
Weihnachtsinsel
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Ägypten
Äquatorialguinea
Äthopien
Ålandinseln
Österreich
Land
E-Mail-Adresse
*
Telefon / Mobil
*
Bitte im Format: 0664 123 45 678
Versicherung
Krankenkasse
*
Arbeitsverhältnis
*
Arbeitnehmer
Arbeiter
Selbständig
Beruf
*
Arbeitgeber
Selbständig in der Branche
*
Zusatzversicherung
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Vorhandene Diagnosen
1. Diagnose
2. Diagnose
3. Diagnose
4. Diagnose
Aktuelle Beschwerden und seit wann (in Stichworten)
1. Hauptanliegen
*
2. Hauptanliegen
3. Hauptanliegen
4. Hauptanliegen
Stuhlgang wie oft pro Woche im Durchschnitt?
*
Aussehen des Stuhlgangs?
*
normal geformt, eine Wurst
weich, wie ein Fladen
flüssig
wie oft am Tag oder in der Woche?
*
Bitte mit angeben - pro Tag oder pro Woche
Weitere Beschwerden und Erkrankungen
Kopfschmerzen
Nebenhöhlenprobleme
Heiserkeit
Zahnprobleme
Atemnot
chron. Bronchitis
stechen Brustkorb
Nackenverspannung
Herzbeschwerden
Magenbeschwerden
Sodbrennen
Blähungen
Bauchschmerzen
Regelbeschwerden
Durchfall
Stuhlverstopfung
Heißhungerattacken
Appetitlosigkeit
Gelenkschmerzen
Rückenbeschwerden
Muskelkrämpfe
Schlafstörungen
Schnarchen
Schlafapnoe
Erschöpfung
Stressbelastung
Depressive Verstimmungen
Hautausschlag
unreine Haut
Varizen
Haarausfall
brüchige Fingernägel
erhöhtes Cholesterin
erhöhte Leberwerte
erhöhte Harnsäure
Zuckerkrankheit
erhöhter Blutdruck
Blutgerinnungsstörungen
Osteoporose
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Weiter
Behandelnde Ärzte
Name Hausarzt/ärztin
*
Name Urologe
*
Name Gynäkologe/in
*
Name von Internist/in
*
Empfohlen von / Aufmerksam geworden durch
*
Familie
Lebensstand
*
allein lebend
in Partnerschaft lebend, verheiratet
Kinder
*
ja
nein
Alter
*
Familiäres Wohlbefinden
*
Gut
belastend
angespannt
Anmerkungen
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Weiter
Körperliche Aktivitäten
Wie oft machen Sie Sport?
*
4x wöchentlich
3x wöchentlich
2x wöchentlich
1x wöchentlich
selten
Welche Sportart?
*
Empfohlen von:
Schlafverhalten
Haben Sie Schlafprobleme?
*
Nein
Ja
Checkboxen
*
nicht einschalfen
nicht durchschlafen
tagsüber müde / nicht leistungsfähig
Wieviel Stunden Schlaf pro Nacht?
*
Anmerkungen
seit wann?
*
Zurück
Weiter
Menstruation
Zyklus
*
regelmäßig
unregelmäßig
Menopause
Zykluslänge
Vor der Regel
*
Schmerzen
Brustanschwellen
Stimmungsschwankungen
Blutungen
*
normal
stark
mit Koageln, Schleimhautfetzen
seit wann?
*
Wechselbeschwerden
Gelenkbeschwerden
Schlafstörungen
Stimmungsschwankungen
Hitzewallungen
Stressintoleranz (Gefühl, überfordert zu sein)
seit wann?
*
Schleimhäute
Schleimhäute trockener
Wo?
*
Scheide
Mund
Nase
Augen
Zähne
Zahnfüllungen
Amalgam
Amalgam ausgeleitet
Weiteres
Wurzelbehandelte Zähne
Parodontitis
Implantate
seit wann?
*
Wurzelbehandelte Zähne: Welche Zähne?
*
Implantat: Welche Zähne, Material?
*
Lebensstil
Wie viel Wasser / Tee trinken Sie pro Tag?
*
Trinken Sie Kaffee?
*
Ja
Nein
mit Milch
*
Ja
Nein
mit Zucker
*
Ja
Nein
Wieviel am Tag?
*
Trinken Sie Alkohol?
*
Ja
Nein
Art
*
Wein
Bier
Sonstiges
Wie viel pro Woche?
*
Welcher Alkohol?
*
Rauchen Sie?
*
Ja
Nein
Aufgehört
Wie viel pro Tag?
*
seit wann?
*
Zurück
Weiter
Essverhalten
Ich bin
*
Allesesser
vegetarisch
vegan
seit wann:
*
Wie oft pro Woche Essen Sie:
Fleisch
*
Fisch
*
Gemüse
*
Rohkost
*
Kauen Sie gut (machen Sie einen Brei im Mund?)
*
Ja
Nein
Frühstück
*
Mittagessen
*
Abendessen
*
Lebensmittel
*
täglich
manchmal
selten
Brot
täglich
Brot täglich
manchmal
Brot manchmal
selten
Brot selten
Fleisch
täglich
Fleisch täglich
manchmal
Fleisch manchmal
selten
Fleisch selten
Fisch
täglich
Fisch täglich
manchmal
Fisch manchmal
selten
Fisch selten
Milchprodukte
täglich
Milchprodukte täglich
manchmal
Milchprodukte manchmal
selten
Milchprodukte selten
Obst
täglich
Obst täglich
manchmal
Obst manchmal
selten
Obst selten
Gemüse
täglich
Gemüse täglich
manchmal
Gemüse manchmal
selten
Gemüse selten
Salat
täglich
Salat täglich
manchmal
Salat manchmal
selten
Salat selten
Mehlspeisen
täglich
Mehlspeisen täglich
manchmal
Mehlspeisen manchmal
selten
Mehlspeisen selten
Kuchen
täglich
Kuchen täglich
manchmal
Kuchen manchmal
selten
Kuchen selten
Süßigkeiten
täglich
Süßigkeiten täglich
manchmal
Süßigkeiten manchmal
selten
Süßigkeiten selten
Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Name
Dosierung
morgens
mittags
abends
nachts
seit wann?
Letzte Koloskopie (Darmspiegelung)
Letzte Prostata Vorsorgeuntersuchung
von wem durchgeführt?
von wem durchgeführt?
Operationen
Ich stimme der Zusendung von weiterem Informationsmaterial via E-Mail zu.
Wichtige Information zur Terminabsage
*
Ich behalte mir vor, dass Termine die nicht rechtzeitig schriftlich per E-Mail abgesagt werden, verrechnet werden. Mit nicht rechtzeitig ist gemeint, dass die Terminabsage in weniger als 24h geschieht.
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